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중풍   

1. 정의
중풍은 높은 발병률, 불량한 예후 및 사인으로서의 중요성 때문에 개인이나 사회에 막대한 위험 부담을 안겨주는 질환이다. 우리나라의 경우 현재까지도 계속 국민전체 사망률의 약 15%이상을 차지하고 있는 실정이다. 우리나라의 중풍발병 추세는 1960년대에 비하여 1980년대에는 뇌출혈이 차지하는 비율이 현저하게 감소되고, 뇌경색의 비율은 점차 증가하는 경향을 보이고 있다.

따라서 중풍의 효과적인 예방과 치료에 대하여 첫째로 정확한 진단과 신속한 대처, 둘째로 후유증을 최소한으로 방지하기위한 치료, 셋째로 일상생활복귀를 목표로한 적극적인 재활요법, 넷째로 재발예방을 위한 적극적 조치라고 할수 있다.

중풍이라고 할 때 풍의 의미는 첫째로 가벼워서 인체의 상부 또는 기표에 잘 침범하며, 둘째로는 善行而數變한다고 하여 변화가 빠르고, 셋째는 급폭 조동하므로 갑자기 사람을 잘 상하게 한다고 할수 있는데, 이와 같은 특성이 뇌졸중 발생과 일치하므로 중풍을 뇌졸중이 범주에 포함시킨다. 그러나 실제 중풍이 뇌졸중의 범위보다 훨씬 광범위하게 서술되어 있으며, 신경계질환·근질환·파상풍유사질환까지 포함하고 있어 이에 대한 좀더 세부적이며, 협의적인 의미로 질병규명이 파악되어져야 한다. 즉, 서양의학적 측면을 고려하여 정의를 내리면 "중풍은 급격한 뇌순환장애로 인하여 갑자기 의식장애·운동장애·언어장애 등을 일으키는 질환으로서 이에는 일과성뇌허혈발작, 고혈압성 뇌증, 뇌동맥경화증, 뇌경색과 뇌출혈 및 그 후유증으로서 혈관성 치매가 포함되는 것을 말한다.


2. 중풍(中風)의 병인

병인을 크게 內因·外因·不內外因으로 나눌 때 內因이 거의 대부분이며, 이 內因 중에서도 主因子를 살펴보변 風, 火(熱), 氣虛(血虛), 濕痰 및 瘀血 등의 5가지를 들 수 있다.

(1) 風(內風, 外風)


金元 4대가이전에는 外風說이 주류를 이루었기 때문에 麻黃, 桂枝類가 다용되었으나 그 이후 內風說이 대두된 뒤에는 淸熱, 導痰, 利水之劑가 발달되어 지금까지 사용되어오고 있다. 다시 말하여 風은 外的인 風과 內的인 風으로 나뉘어 外風說·內風說 등으로 논란이 되어 왔지만, 內風을 主因으로 본다. 外風은 外邪에 의한 중풍으로 傷寒論의 桂枝湯證 및 葛根湯證에 보이는 것이며, 뇌혈관장애로 일어나는 중풍을 內因이라고 한다. 또는 外因에 의한 중풍을 直中, 內因에 의한 中風을 類中風이라고 구별한 학자도 있으며, 張景岳은 아예 뇌혈관 장애로 일어나는것을 非風이라고 하여 명확히 구분하기도 하였다. 外邪는 外風·直中 →傷寒, 內邪는 內風·類中風·非風 →腦卒中이라고 결론지을 수 있다. 특히 李東垣은 중풍은 外來風邪가 아니고 本氣自病이라고 하였는데, 이 本氣自病이 內風이다. 이때 風의 속성이 빠르다고 한 것은 병의 진행상태를 나타낸다고 할 수 있기 때문에, 실제 일어나는 상황은 火(熱)의 범주와 거의 일치한다고 할 수 있다.

王安道는 "風으로 일어나는 것은 眞中風, 火·氣·濕으로 일어나는 것은 類中風이며 中風이 아니다." 李東垣은 "中風은 外來의 風邪가 아니고 本氣病이다." 張景岳은 "中風은 外來風邪가 아니고 內傷氣血이다. 中風의 證候를 보더라도 外感風寒의 원인은 전혀 찾아 볼수 없는데도 風字를 쓴 것은 잘못이다. 따라서 나는 風字룰 빼버리고 싶은데, 類風·屬風 같은 이름도 風字가 들어가있어 혼동스러우므로 차라리 확실하게 非風이라고 이름짓겠다." 張錫純은 "中風의 이름에서 風은 內에서 생긴것이지 外來風이 아니다." 이상에서 살펴본 바와 같이 中風의 原因說에서 風이 갖는 의미는 새롭게 인식되어야 한다. 즉 風은 外的인 風과 內的인 風으로 나뉘고 外風說·內風說둥 많은 논란올 일으켜 왔는데, 中風論에서는 內風만올 말한다. 이때 風의 의미는 변화가 빠르고, 갑작스러우며, 주로 상부에 침입하는 속성을 말하고 있는데, 실제 일어나는 상황은 火(熱)의 범주에 속한다고 할 수 있다. 단지 金元以前의 학자들이 外風올 혼동스럽게 말한 것올 그대로 인용하여 왔올 뿐이지 사실 風의 의미는 전혀 없으므로 앞으로 중풍의 원인설에는 風이 빠져야 된다고 생각한다. 이것은 치료법에 있어서도 麻黃이 포함된 祛風續命揚 類가 없어지고 淸熱導痰順氣之劑가 발달한 것과 일치한다.


(2) 火熱(實火, 虛火, 心火, 肝火)


火는 外來之火와 內生之火로 나누는데, 外來之火는 六淫火邪, 五氣化火로 實한 경우가 대부분인 實火로 "氣有余便是火"라 하며, 內傷之火는 五志化火로 虛한 경우가 대부분인 虛火로 이는 陰虛陽亢하여 된 것이다. 火邪는 實火와 虛火를 막론하고 모두 炎上灼外, 浮動亂神, 津液耗傷, 生風動血 및 肺를 損傷시키는 特性이 있다.

火의 특징은 갑작스럽게 즉 급성으로 일어나는 병중에는 거의 모두 나타나는데, 이때 환자가 원래 가지고 있있던 火인지 아니면 발병으로 인한 일시적인 火인지를 구별하는 것이 중요하다. 왜냐하면 素因으로서의 火라변 防風通聖散·黃連解毒揚·十味導赤散 등의 淸熱瀉火劑를 우선으로 해야하나, 중풍의 갑작스러운 발병으로 인한 火라변 기본처방에 黃蓮·黃芩·梔子·大黃·知毋·黃柏 類 등만을 가미하여도 좋기 때문이다. 중풍의 원인설에서 이 火(熱)가 善行而數變하는 風의 屬性까지 모두 포함하고 있어서 가장 광범위하게 인정되고 있다. 이것온 그 후대에 이 火(熱)는 肝火이며, 이 肝火는 肺金이 약하여 肝火를 克하지 못하여 생겨나므로 肺金과 그의 子인 腎水를 도와야한다고 하는 소위 腎水不足說까지 확대되어 六味地黃湯 加 知毋, 黃柏의 처방이 등장하게된다. 또 어떤 학자는 이 火는 心火라고 하였는데 이 心火는 지나친 스트레스라고 해석하면 좋겠으며, 이 心火의 克制方法으로 補腎水를 주장한다. 우리 인체는 恒常性을 가지고 있어 靜態的이나 갑작스럽게 병이 생겨나게되면 이 균형이 깨지므로서 변화가 초래되게 되는데, 이때 변화가 일어나므로써 인체의 각 기능이 부담올 받게 되어 비정상적이거나, 병소보다 많이 움직이게 된다. 그러므로 이것이 熱로 나타나게 되는 것이다. 임상에서도 몸이 허약하고, 식사도 잘하지 못했다는 노인에게서도 초기 중풍일때는 얼굴이 빨갛게 달아오르고, 입이 마르며, 혀에 황태가 끼고, 가슴이 답답하며 소변이 희고 맑기 보다는 진하게 나오며, 대변도 딱딱하게 되고, 뭔가 시원한 것을 찾게 되는 것을 경험한다. 이런 경우도 虛한 가운데 중풍 발생으로 인한 火(熱)의 속성올 띤 것이다. 최근 과식, 지나친 스트레스, 과체중, 운동부족의 일상생활을 하는 환자라면 거의 素因으로서 火(熱)의 속성올 가지고 있다고 봐도 별 무리는 없올 것 같다. 따라서 중풍 초기라면 防風通聖散올 위시한 淸熱瀉火劑를 일차적으로 응용하게 된다.


(3) 虛(氣虛, 血虛, 氣血俱虛, 陰虛, 陽虛, 腎虛?)


李東垣이나 沈金繁같은 학자는 중풍발생의 원인을 虛라고 강력히 주장하였는데, 즉 40대 이후 기력이 쇄잔하였을때 여러가지 스트레스가 쌓여 중풍이 발생한다고 하였다. 그 당시 40대는 지금으로 계산하면 적어도 60대이상으로 보아야 하는데 이 이론은 노인의 중풍에 있어서 祛風·發散위주로 하면 안된다는 의미로 받아들일수 있다. 여기서 말하는 氣虛(血虛)는 핑소 因子를 두고 말하는 것이기 때문에 本의 槪念이지 標가 아니다. 즉, 식사를 제대로 못하고 일에 파묻혀 있었다거나 장거리 여행으로 인한 심한 피로의 뒤끝이거나 과도한 성관계, 어떤 이유에서든지 심한 출혈이 있은 뒤 中風이 발병하였다면 虛의 범주에 속한다고 보는 것이 좋다. 따라서 급성기일 때 火의 증후가 나타난다고 하여도 2주일 정도만 응용하고 그 후로는 補法으로 이어져야 하는 이유가 여기에 있는 것이다. 심지어 瘀血說의 창시자라고 할수 있는 王淸任도 補陽還五湯 등의 처방올 立方하면서 黃?를 대량으로 君藥으로 한 이치도 氣虛를 本으로 보았기 때문이다. 이런 경우에는 補中益氣湯, 補益養胃湯, 四物湯, 調和湯에 知毋 黃柏 類만올 가미하여 처방하면 좋다. 즉, 中風이 발병하였다고 하여 반드시 祛風, 發散之劑가 꼭 필요하다는 것이 아니라는 것을 알아야 한다.


(4) 濕痰(膏梁珍味, 厚味醇酒로 因한 內中濕, 外中濕, 脾濕生痰, 肥滿濕多한 體質的 素因, 脾實者)


濕生痰, 痰生熱, 熱生風이라는 병변과정이 늘 회자되는데, 이때 濕은 濕痰이 한꺼번에 자리하고 있는 것이지 따로 떨어져 있을 수 있는 것이 아니기 때문에 최근에는 濕과 痰을 각각 따로 논하지 않고, 그냥 濕痰이라고 하는 경향이다. 이 濕痰이라는 것은 우선 생각해야 할 것이 水의 농도에 따라 맑은 水가 濕이 되고, 이것이 痰이 되는 것이기 때문에 원초물질이 水라는 것이다. 이 과정은 病의 輕重과 시간의 경과와도 일치한다. 예를들변, 170cm의 40세 남자로서 평균 체중이 68Kg이라면 이 이상의 몸무게를 가진다면 그 나머지는 濕痰의 형태로 존재한다는 것올 의미한다. 때문에 濕痰이라면 비만환자의 모든 병증에 맞추어 생각하면 좋올 것 같다. 어떤 학자는 동맥경화증의 血栓을 濕痰이라고 보기도 하였다. 어떤 학자는 半夏, 陳皮, 赤茯笭, 甘草의 二陳湯기본방에 枳殼, 南星올 더한 導痰湯, 導痰湯에 羌活, 獨活, 白朮올 더한 祛風導痰楊, 이에 黃芩, 黃蓮올더한 淸熱導痰湯, 淸熱導痰楊에 竹茹, 山藥, 蓮子肉, 石菖蒲, 遠志를 더한 淸心滌痰湯올 구성하여 적절하게 응응하였으며, 疎風導痰湯, 疎風導痰補心湯도 여기에서 유래하였다.

혹 二陳湯 중에 半夏라는 辛溫之劑가 들어있어 熱症에 쓸때 꺼림직하다고 생각할 수 있으나 원래 半夏는 久火룰 치료하는데 요약이 되므로 新生火가 아니라면 더욱 마땅하다고 하겠다. 여기서 또 濕痰의 원인으로 생각하여야 하는 문제로는 평소 飮食不節制 즉 暴飮 暴食올 한 자는 濕痰이 형성듸어 熱올 만들고 있다고 본다.


(5) 瘀血(氣虛血瘀, 內瘀)


外傷으로 인한 打撲과 瘀血올 제외하고, 內因으로서 瘀血이 등장한 것은 醫林改錯을 지은 王淸林부터이며, 1900년경 唐宗海, 張錫鈍 등이 서의학과 결합한 치료개념올 도입하면서 瘀血치료를 본격적으로 연구하게 되었고, 최근 중국과 일본에서 '活血祛瘀法'이라는 용어를 만들 정도로 모든 病證을 瘀血로 인식하는 그룹도 생겨나게 되있다. 王淸任은 中風 瘀血說의 기전에 대하여 "元氣가이미 虛弱해 있으면, 혈액이 혈관에 잘 순환올 하지 못한다. 따라서 혈관에 氣가 없으면 정체되어 瘀血이 생긴다"고 하였다. 그러나 東醫寶鑑을 중심으로 한 우리나라에서는 아직까지도 瘀血올 外因으로서만 다루지 內因으로는 취급하지 않고 있는 실정이다. 그러나 우리나라에서도 어떤 학자는 중풍이 혈관의 병이기 매문에 그 자체를 瘀血로 보아야 한다면서 '當歸鬚散'올 기본방으로, 또는 當歸鬚散에 犀角地黃湯올 합하여 卑角歸鬚散올 제시하기도 하였으며, 최근 중국의 치료경향올 음미해볼 만하며, 상당히 참고 할 만한 의견이라고 생각한다. 醫林改錯의 처방중 중풍의 후유증에 "補陽還五湯"이 빈용되고 있는데, 이 처방에 포함되어 있는 虹蚓이 일본에서 중풍치료제로 개발되어 우리나라에서도 시중에서 인기가 높다.


3. 中風의 發病機轉

1) 소인(素因)

(1) 체질적(體質的) 소인 :
- 四象體質的 特性
- 火多, 濕多, 水泛, 元氣虛한 體質的 特性

(2) 유전적(遺傳的) 소질
- 先天的으로 F.H상 高血壓, D.M, 高脂血症, 動脈硬化症, 心臟疾患이 있는 경우

2) 原因

(1) 素不能愼, 養生失宜, 五志過極(憂喜忿怒), 七情內傷, 房勞, 六慾過多, 色慾勞傷, 飮食不節, 勞力內傷, 酒色過度, 內外勞傷, 膏梁厚味, 厚味醇酒, 肥盛
(2) 環境的 因子 : stress, 肥滿, 喫煙, 飮酒, 過勞, 過神經, 避妊藥 服用
⇒ 熱氣??, 多?滯氣血, 傷其氣, 氣血將離,
⇒ 五臟機能失調, 또는 氣血(津液)虛衰를 招來
心火暴甚, 腎水虛衰, 陰虛陽實, 腎虛(腎虛情耗, 腎氣衰微), 肝陽偏亢,
肝腎虛, 脾實(脾濕太過)
⇒ 氣血逆亂(또는 氣血閉塞)狀態
⇒ 曰, 中風也


4. 중풍의 증상

(1) 중풍 전조증

① 大拇指及次指麻木不仁하거나, 혹은 不用하는者, 혹은 手足少力하거나 혹은 肌肉微?者는 三年內에 中風이 發病한다.
② 수족이 점점 不隨되는 것을 느낀다든가 臂膊及?股之節이 麻痺, 不仁커나 혹은 口眼?斜, 言語蹇澁커나 혹은 胸膈迷悶하고 吐痰이 계속되거나 혹은 六脈浮滑하면서 虛數無力한 경우도 모두 중풍의 전조증상이다.
③ 그밖에 眩暈, 頭痛, 項强痛, 嚥下障碍, 復視등의 증상이 복합적으로 나타난다.

(2) 중풍의 증상

① 主症
- 의식장애증상 : 卒中, 暴?, 蒙昧, 人事不省, 昏不知人, 昏倒, 神志恍惚, 神昏, 昏?, 或 迷蒙, 神識昏蒙 등
- 운동장애 증상 : 半身不遂, 偏枯, 手足??, 四肢不擧, 口舌?斜, 口眼?斜, 肢體?軟, 肢體强痙拘急, 頻繁抽? 등
- 언어장애 증상 : 暴渾, 言語蹇澁, 舌强不語, 不語, 失語, 語鈍, 舌强語蹇, 등 - 지각장애 증상 : 偏身麻木,
一側手足麻木 등

② 兼症
頭痛, 眩暈, 面紅目赤, 口苦咽乾, 心煩易驚, 尿赤便乾, 便秘, 腹脹, 惡心, 嘔吐, 喀痰 혹 痰多, 面赤蒼白, 氣短乏力, 口流涎, 自汗出, 心悸, 便?, 手足腫脹, 煩躁失眠, 眩暈耳鳴, 手足心熱, 鼻乾痰鳴, 項强身熱, 躁擾不安, 手足厥冷, 面白脣暗, 痰涎壅盛, 手厥冷汗多, 重則周身濕冷, 二便自遺


5. 진단

中風은 發病되면 먼저 生命에 對한 위협, 즉 生死問題를 우선 고려해야하고 生死問題를 넘어선 경우에는 半身麻痺, 言語蹇澁등 후유증을 얼마나 빠르게 많이 회복시키느냐가 關鍵이다.
中風의 一般的인 治法은 全身的인 精神氣血을 살펴서 臟腑의 不調와 六淫 의 偏在狀態를 잘 調節하여 全身機能을 調和시켜주는 것이 바로 中風治療이다. 中風은 本虛標實證으로 上盛下虛證이 많이 나타난다. 本虛는 肝腎不足, 氣血衰少한 狀態이고, 標實은 風火濕痰瘀血이 壅盛한 것이다. 이로 因한 中風의 輕重淺深을 잘 살펴서 辨證한 後에 先後緩急을 定하여 治療한다.
따라서 병인의 본이 정기허이고, 담·화·혈어가 표로서 원래는 본을 위주로 하고 표를 겸해야 하나 급성기일때는 표를 우선으로 함이 좋다.
그 間 한의학에서 傳統的인 中風의 三大治療法으로 針灸 藥物 및 導引按?(再活治療)法이 活用되어 왔으며, 그 中 藥物治療法은 患者의 臟腑氣血失調狀態 및 病證을 진찰하여 開竅, 疎風(祛風), 順氣(調氣), 割痰(祛痰), 淸熱(瀉火), 補氣, 補血, 活血(祛瘀)法의 治法이 複合的으로 活用되어 왔다(疎風滌痰, 治風補虛?). 그러나 그間의 臨床經驗에서 가장 重要한 治療原則은 卒中期治療에서 이미 言及한대로 "먼저 大小便을 通利시키라"는 것이다. 中風 發病初期에 大便秘結내지는 不通으로 大便異常을 나타내는 경우가 統計上으로 40% 以上 이다. 그러므로 우선적으로 먼저 大便을 快通시켜주고 以後 回復期의 原因·病態에 따른 辨證治療時에나 體質治療時에도 기본적으로 늘 念頭에 두고 諸治法을 活用해야 한다.
中風治療는 氣血逆亂으로 因한 ?證에 처한 治療로도 볼 수 있고, 氣血逆亂 → 氣血安靜 → 氣血回復(氣血循環↑)을 빠르게 해주는 것이 中風證의 治療에 있어서 關鍵이 된다.
초기든 후유증기이든 간에 中風의 원인적 결과가 氣血逆亂이라는 관점에서 중풍치료의 큰 줄기는 順氣임에 틀림없으며, 이 順氣를 위해서는 大小便의 상태를 점검하는 것이 최우선이다. 이 大小便의 원활함이 없으면 順氣자체가 안되는 것이고 逆으로 大小便이 원활해진다는 것은 順氣가 잘 된다는 것을 의미한다.

(1) 卒中期의 管理 및 治療

卒中期는 卒然昏倒, 人事不省, 蒙昧, 暴?등 意識障碍(神志變化)가 나타나 應急治療를 必要로 하는 時期로 中臟腑의 閉證, 脫證에 해당된다. 즉 昏睡狀態의 中風患者에서 가장 重要한 事項은 그 狀態가 惡化되어 非可逆的 昏睡 또는 腦死의 段階로 넘어가지 않도록 應急處置를 하는것이다. 應急治療의 要點은 氣道確保, 酸素投與, Shock에 대한 處置, 感染의 豫防 乃至는 治療, 痙攣에 대한 處置, 呼吸및 血壓管理 等으로 腦 및 全身狀態의 改善을 도모하는 것이다.

(2) 回復期의 治療 및 管理

卒中期를 지나 病勢가 더 이상 進行되지 않고 安定되면 半身不遂, 言語障碍, 關節拘縮 等 中風 後遺症에 대한 機能回復이 最大한 發揮토록 하는 것이 治療의 目標가 된다. 이 時期는 針灸, 藥物 및 再活治療가 主가 된다.
- 原因에 따른 辨證 및 治療 風(肝風, 內風), 火熱, 虛, 濕痰, 瘀血

(3) 體質에따른 治療(中風原因說과 四象體質과의 關係 및 治療)

① 太陰人
太陰人은 肝大肺小한 陰盛體質, 또는 濕痰性 體質로 陽은 正常이나 陰이 太過한 多陰無陽이라 多血하여 氣를 勝하니 쉽게 血濁氣斡하여진다. 太陰人의 陰盛은 血盛하고 寒과 濕痰이 勝한 것이며 無陽은 胃脘의 陽과 相火가 太過하거나 不及하지 않은 正常狀態를 말한다. 또한 太陰人은 內燥外濕하고 肝燥熱 및 肺燥寒하고 大腸虛寒한 病理이며 膏梁厚味나 嗜酒肥甘으로 因한 內生濕痰으로 肥滿하기 쉽고, 肥滿한 즉 氣血이 쉽게 斡滯하여 陰陽이 甚히 不和하기 쉬우며, 氣血壅滯로 燥熱이 旺盛하기 때문에 肝受熱裏熱病이 된다.
太陰人의 中風은 肝受熱裏熱病에 屬한 病症으로 肝燥熱이 原因이며, 이는 中風 原因說 中에 濕生痰 痰生熱 熱生風한다는 濕痰說과 相互補完關係를 지어 볼 수 있다.

② 少陽人
少陽人은 脾大腎小한 陰虛陽盛 體質, 또는 熱性體質로 陰이 적고 陽이 優勢한 多陽少陰이라 陰이 虛弱하고 陽이 盛하므로 氣는 足하나 血이 不足하니 陰虛則 生內熱하기 쉽고 氣足則 胃脘之陽이 盛하여 消食善飢하며 便이 不利하기 쉽고 胃受熱裏熱病이 된다. 少陽人의 陰虛는 腎陰虛이고, 陽盛은 脾胃陽盛한 것이다.
少陽人의 中風 또한 胃受熱裏熱病에 屬한 病症으로 陰虛하고 陽盛(火氣上?: 陽氣下陷 重濁而鬱熱於頭面四肢也)한 것이 原因이며, 이는 中風 原因說 中의 火熱說(心火, 實火, 虛火, 등)과 相互補完關係를 지어 볼 수 있다.

③ 少陰人
少陰人은 腎大脾小한 陽虛陰盛 體質, 또는 寒性體質로 陽이 적고 陰이 優勢한 多陰少陽이라 陽은 虛弱하고 陰은 盛하므로 血은 足하나 氣가 不足하니 陽虛則 生內寒하기 쉬워 氣不足則 胃脘之陽이 衰하여 食少하나 不飢하고 胃陽이 不足하기 쉽고 胃受寒裏寒病이 된다. 少陰人의 陽虛는 脾胃陽虛이고 陰盛은 腎陰이 盛한 것이다.
少陰人의 中風 또한 胃受寒裏寒病에 屬한 病症으로 陽虛하고 氣不足한 것이 原因이며 이는 中風 原因說 中의 虛說(특히 氣虛, 陽虛, 氣血俱虛, …)과 相互補完關係를 지어 볼 수 있다.


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